Allegato A)     Domanda di partecipazione                                                                                                              

COMUNE DI NICOSIA
Capofila Distretto Socio Sanitario n.23
Servizi Sociali
94014– Nicosia

Pec: servizisociali@pec.comune.nicosia.en.it

AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’INDIVIDUAZIONE DI ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO CHE OPERANO DA ALMENO CINQUE ANNI NEL TERRITORIO CHE SI SONO DISTINTE IN AZIONI DI CONTRASTO ALLA MARGINALITA’ E POVERTA’ ESTREMA, PER LA REALIZZAZIONE DELL’AZIONE N. 1 (S2A4) - PRONTO INTERVENTO SOCIALE E ACCOGLIENZA, AI SENSI DELL'ART. 56 del D.Lgs. 117/2017 A VALERE SUL FONDO POVERTA' 2017-CUP G11H17000450001

Domanda di partecipazione

Il/la sottoscritto/a ______________________________ nato/a a_________________________________________il_________________________, residente in_____________________Prov. __________ C.A.P. _________via/piazza________________
n°_________ codice fiscale_______________________in qualità di legale rappresentante dell’ Organizzazione di volontariato, (indicare la denominazione corretta)   ______________________________codice fiscale _________________ partita I.V.A. ________________________, con _sede legale (indirizzo completo di CAP)______________________e  sede operativa (indirizzo completo di CAP)_________________________________________________________________________
telefono/cell_____________________________________fax_____________________________________email_________________________PEC ______________________

CHIEDE

di partecipare alla manifestazione di interesse in oggetto per la seguente attività:
       	
(S2A4)	PRONTO INTERVENTO SOCIALE E ACCOGLIENZA	
 
sotto la propria personale responsabilità e consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni incorrerà nelle pene stabilite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000; consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze previste dall’art. 75 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

 di aver preso visione del contenuto dell’avviso pubblico e di accettare tutte le condizioni e prescrizioni in esso contenute, senza riserva alcuna;
 che l’ODV  è in possesso di tutti i requisiti di legge per poter contrarre con la Pubblica Amministrazione;
che l’ODV è iscritta al R.U.N.T.S. (indicare estremi di iscrizione) ____________________________________;
 l’inesistenza delle situazioni indicate nell’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 (motivi di esclusione) e delle ulteriori cause di esclusione previste dalle altre disposizioni vigenti in materia;
 che l’ODV è in possesso di documentata esperienza, avendo realizzato le seguenti attività ed interventi affini e similari rispetto a quanto previsto dall’Avviso:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 che l’ODV si avvale di lavoratori dipendenti o di prestazioni di lavoro autonomo o di altra natura esclusivamente nei limiti necessari al loro regolare funzionamento oppure nei limiti occorrenti a qualificare o specializzare l'attività svolta. In ogni caso, il numero dei lavoratori impiegati nell'attività non sarà superiore al cinquanta per cento del numero dei volontari, così come previsto dall’art. 33, comma 1, del D.Lgs. 117/2017;
 che l’ODV è in regola con la legislazione inerente la regolarità assicurativa e contributiva, la sicurezza sul lavoro, l’antimafia;

ALLEGA

il curriculum dell’ Organizzazione di Volontariato (indicare la denominazione corretta), con indicazione dell’attività svolta e con l’ indicazione dei progetti realizzati nell’ultimo quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell’Avviso pubblico in ambiti coerenti con l’attività richiesta nell’avviso stesso ed il numero dei volontari  impiegato nelle proprie attività.

Luogo e data _______________________________
IL DICHIARANTE

 __________________________
(timbro e firma leggibile)

Avvertenze
La presente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, compilata sul presente modulo deve essere:

•	completamente compilata in ogni sua parte;
•	presentata unitamente a fotocopia di un valido documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000 oppure firmata digitalmente

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti (ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679)
Finalità del trattamento
I dati personali verranno trattati dal Comune di Nicosia per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al presente procedimento.
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