Al Dirigente del V Settore 
                                                                                                                                  94014 NICOSIA

Richiesta di accesso a documenti amministrativi
(Legge 241 del 7.8.1990 e successive modifiche e integrazioni- D.P.R. 184 del 12-4-2006)
Dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________
					Cognome 				Nome
nato/a il ________________________ a ____________________________prov.________________
residente in __________________________ via/piazza ___________________________n°_______
tel./cell __________________________ e-mail_________________________ fax _______________

IN QUALITÀ DI :
□ diretto interessato
□ delegato
□ legale rappresentante della persona giuridica/associazione denominata:
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CHIEDE
ai sensi dell’art. 22 e seguenti della L. 241/90 e successive modifiche e integrazioni di potere esercitare il proprio diritto d’accesso ai documenti amministrativi mediante:
□  consultazione (accesso informale)
□ rilascio di copia : 		□ semplice			□ conforme all’originale

del seguente documento amministrativo (N.B.: indicare dettagliatamente l'atto o i documenti richiesti o fornire ogni riferimento utile per la sua individuazione):
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Impegnandosi a pagare il corrispettivo dovuto presso l’Ufficio aperto tutti i giorni, dalle ore 08:30 alle ore 12:30) o tramite tesoreria comunale Banca Unicredit filiale di Nicosia  (dal lunedì al venerdì dalle ore 08:15 alle ore 13:15).

CHIEDE
di ricevere i documenti:
□ ritirandoli personalmente presso l’Ufficio competente;
□ a mezzo posta;
□ tramite fax.
Le informazioni e l’eventuale accesso ai documenti si richiedono presso l’ufficio del Settore al quale è stata indirizzata la richiesta.
DICHIARA
(consapevole che ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono).

- che, ai sensi del comma 1, lett. b) dell’art. 22 della legge 07/08/1990 n. 241, sussiste il seguente interesse diretto, concreto e attuale inerente ad una situazione giuridicamente tutelata e collegata al documento al quale è chiesto l’accesso:
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  - di essere delegato da:
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Si rende noto che, ai sensi dell’art.3 del DPR n°184/06, potrà essere inviato avviso a eventuali controinteressati.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
Il Comune di Nicosia, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Dirigente del Settore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per il riconoscimento del diritto d’accesso, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari vigenti. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del Codice Privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore con domicilio in via B.Di Falco n°47, 94014 Nicosia.

Data,_____________________
									Firma del Richiedente1
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N.B.
•	Ove la richiesta sia irregolare o incompleta, l'amministrazione, entro dieci giorni, ne dà comunicazione al richiedente con raccomandata con avviso di ricevimento ovvero con altro mezzo idoneo a comprovarne la ricezione. In tale caso, il termine del procedimento ricomincia a decorrere dalla presentazione della richiesta corretta (c. 5 art. 6 D.P.R. 12/04/2006 n. 184).
Decorsi inutilmente 30 (trenta) giorni dalla richiesta, questa si intende respinta (comma 4 art. 25 Legge 07/08/90 n. 241).
L’Amministrazione, se individua soggetti controinteressati, di cui all'articolo 22, comma 1, lettera c), della legge 7 agosto1990, n. 241, darà comunicazione della richiesta agli stessi, mediante invio di copia con raccomandata con avviso di ricevimento, o per via telematica per coloro che abbiano consentito tale forma di comunicazione. I soggetti controinteressati sono individuati tenuto anche conto del contenuto degli atti connessi, (di 	cui all'articolo 7, comma 2 del DPR 12 aprile 2006, n.184). Entro dieci giorni dalla ricezione di detta comunicazione, i controinteressati possono presentare una motivata opposizione, anche per via telematica, alla richiesta di accesso. Decorso tale termine, la pubblica amministrazione provvede sulla richiesta, accertata la ricezione della   comunicazione di cui sopra (art. 3 del D.P.R. 12 aprile 2006, n. 184).
•	Per quanto riguarda i diritti degli interessati si fa riferimento a quanto previsto dal Titolo II del citato D. Lgs. 196/2003.
La copia conforme è sempre soggetta all’imposta di bollo, tranne i casi di esenzione previsti dalla tab. B del D.P.R. 642/1972 che saranno dichiarati e valutati in fase di autenticazione.
Il rilascio di copia semplice o copia autenticata è subordinata al pagamento del costo di riproduzione (art. 25 legge 241/90).

1 Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata anche per fax o via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore. La dichiarazione inviata per via telematica è valida se sottoscritta mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta di identità elettronica.